WSKAZANIA DO PRZESZCZEPIENIA PŁUC - Zabrze

Śródmiąższowe choroby płuc
jako wskazanie do
przeszczepiania płuc
Katarzyna Lewandowska
k.lewandowska@igchp.edu.pl
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
Warszawa
Warszawa, 8 lutego 2014r.
HISTORIA PRZESZCZEPIANIA PŁUC NA ŚWIECIE
 1963 r. – pierwsza próba przeszczepienia płuc – nieudana
 1981 r. – pierwsze udane przeszczepienie płuc i serca
 1983 r. – pierwsze udane przeszczepienie pojedynczego płuca
(chory na śródmiąższowe włóknienie płuc! – przeżył 6 lat)
 1985 r. – pierwsze udane przeszczepienie obu płuc
 1986 r. – pierwsza procedura „domino”
 1993 r. – pierwsze przeszczepienie płuc (pojedynczych płatów) od
dawcy żywego
Warszawa, 8 lutego 2014r.
DLACZEGO TAK TRUDNO JEST PRZESZCZEPIAĆ PŁUCA?
 problemy z dawcami – tylko <30% dawców wielonarządowych może być
także dawcami płuc; płuca są narządem bardzo podatnym na uszkodzenia
związane z urazem – uraz mechaniczny prowadzi do stłuczenia płuc, uraz
wywołany śmiercią mózgu powoduje zmiany przypominające niewydolność
serca i obrzęk płuc; płuca mogą zostać uszkodzone również w wyniku
leczenia podtrzymującego życie (respirator, tlenoterapia, przewodnienie)
 problem z dopasowaniem wielkości narządu (konieczne ścisłe
dopasowanie wymiarów klatki piersiowej dla zapewnienia optymalnej funkcji
płuc) – płuco dawcy powinno być nieco mniejsze niż płuco biorcy, szacowana
całkowita pojemność płuc dawcy w granicach normy dla biorcy
 trudności techniczne – konieczność odpowiedniego wycięcia mankietów
lewego przedsionka, by umożliwić również przeszczepienie serca innemu
biorcy
 problem w prowadzeniu chorego po przeszczepieniu – płuca są jedynym
narządem narażonym na bezpośredni kontakt ze światem zewnętrznym, a
więc szczególnie podatnym na różne infekcje; przeszczepione płuco jest
zaopatrywane w krew jedynie z krążenia małego, brak krążenia
systemowego, odżywczego
Warszawa, 8 lutego 2014r.
„IDEALNY” DAWCA PŁUC
 wiek < 55 lat
 zgodność w układzie grup krwi AB0
 prawidłowy radiogram klatki piersiowej
 PaO2 > 300 mmHg przy FiO2 = 1.0 oraz PEEP = 5 cm H2O
 palenie papierosów mniej niż 20 paczkolat
 bez urazu klatki piersiowej
 bez cech aspiracyjnego zapalenia płuc i posocznicy
 bez wywiadu leczenia chirurgicznego w zakresie klatki piersiowej i
serca
 brak ropnej wydzieliny widocznej w bronchoskopii
 brak bakterii w badaniu plwociny barwionej metodą Grama
Warszawa, 8 lutego 2014r.
Am J Respir Crit Care Med. 2011; 184: 159 – 177
DAWCA „AKCEPTOWALNY” (Z POGRANICZA)
 wiek do 60 r.ż.
 niewielkie zmiany w radiogramie (np. niewielka niedodma)
 przekroczona nieznacznie liczba 20 paczkolat palenia papierosów
 zgodność dawcy i biorcy pod względem zakażenia CMV (?)
BEZWZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA DO POBRANIA
NARZĄDÓW
 choroba nowotworowa poza ośrodkowym układem nerwowym
 zakażenie wirusem HIV
 aktywne wirusowe zapalenie wątroby
Warszawa, 8 lutego 2014r.
Eur Resp J 2003; 22: Suppl. 47, 57s – 64s.
JAK ZWIĘKSZYĆ DOSTĘPNOŚĆ NARZĄDÓW DO
RPZESZCZEPIENIA?
 przeszczepianie jednego płuca
 pobieranie narządów po zatrzymaniu krążenia
 perfuzja pozaustrojowa płuc (EVLP – ex vivo lung perfusion)
hyperonkotycznym roztworem umożliwiającym „odwodnienie”
obrzękniętych płuc
 przeszczepianie „rozdzielne” płatów płuca jednego dawcy do dwóch jam
opłucnowych biorcy (lewy dolny płat do lewej, lewy górny do prawej jamy
opłucnowej)
 przeszczepianie płatów od żyjących dawców (płat dolny lewego płuca
jednego dawcy do lewej jamy opłucnowe biorcy, płat dolny prawego płuca
drugiego dawcy - do prawej jamy opłucnowej biorcy)
Warszawa, 8 lutego 2014r.
Am J Respir Crit Care Med. 2011; 184: 159 – 177
WSKAZANIA DO RPZESZCZEPIENIA PŁUC
 przewlekła choroba płuc w końcowym stadium, bez
poprawy po zastosowaniu najlepszego dostępnego leczenia
zachowawczego lub jeśli takie leczenie nie istnieje
 szansa przeżycia 2 lat bez przeszczepu < 50%
 klasa czynnościowa NYHA III lub IV
Warszawa, 8 lutego 2014r.
Semin Respir Crit Care Med. 2013: 34:281 – 287.
PRZECIWWSKAZANIA DO PRZESZCZEPIENIA PŁUC
(w.g. ISHLT)
 bezwzględne
 choroby układowe z niewydolnością wielu narządów
 aktywna choroba nowotworowa w ciągu 2 – 5 lat (w zależności od
typu, nie dotyczy nieczerniakowych raków skóry)
 niemożliwa do wyleczenia infekcja pozapłucna (w tym HIV)
 wzw typu B lub C z potwierdzoną biopsją marskością wątroby
 znacząca deformacja klatki piersiowej lub kręgosłupa
 udokumentowany brak współpracy przy leczeniu
 brak wsparcia społecznego / rodzinnego
 aktywne uzależnienie od nikotyny lub innych substancji
 nie leczone / nie opanowane problemy psycho – społeczne
Warszawa, 8 lutego 2014r.
Semin Respir Crit Care Med. 2013: 34:281 – 287.
PRZECIWWSKAZANIA DO PRZESZCZEPIENIA PŁUC
(w.g. ISHLT)
 względne
 wiek powyżej 65 r.ż. (max. 70 r.ż – USA)
 stosowanie kortykosteroidów w dawce > 20 mg/d
 BMI < 17 lub > 30
 ciężka objawowa osteoporoza
 wentylacja mechaniczna
 zły stan sprawności ograniczający zdolność do rehabilitacji (dystans w
6 – minutowym teście marszu < 80m)
 choroba refluksowa przełyku
Warszawa, 8 lutego 2014r.
Semin Respir Crit Care Med. 2013: 34:281 – 287.
Liczba wykonanych przeszczepień płuc u dorosłych
w.g. Rejestru Międzynarodowego Towarzystwa
Przeszczepiania Serca i Płuc (ISHLT)
Warszawa, 8 lutego 2014r.
J Heart Lung Transplant 2013; 32 (10):965 – 978.
PRZEŻYCIE PO RPZESZCZEPIENIU JEDNEGO I OBU
PŁUC
Warszawa, 8 lutego 2014r.
J Heart Lung Transplant 2013; 32 (10):965 – 978.
LECZENIE IMMUNOSUPRESYJNE
 terapia indukcyjna (zmniejsza częstość ostrego odrzucania, opóźnia
konieczność stosowania inhibitorów kalcyneuryny):
 wlew śródoperacyjny metylprednizolonu (500 – 1000 mg)
 OKT3 (anty-CD3) – stosowane w przeszłości, obecnie niedostępne
 globulina antytymoctarna (ATG)
 antagoniści receptora dla IL-2 (basiliximab, daclizumab)
 terapia podtrzymująca:
 inhibitory kalcyneuryny: cyklosporyna, takrolimus – hamują
aktywację limfocytów T
 antymetabolity: azatiopryna, mykofenolan mofetilu – hamują syntezę
puryn i przez to proliferację komórek
 inhibitory mTOR: sirolimus, ewerolimus – hamują aktywację
limfocytów T związaną z IL-2; znacząco upośledzają gojenie ran
(wprowadzane po wygojeniu zespolenia)
 kortykosteroidy
 azytromycyna
Warszawa, 8 lutego 2014r.
POWIKŁANIA
 pierwotna dysfunkcja przeszczepu (Primary Graft Dysfunction – PGD) –
ostre uszkodzenie płuc występujące w ciągu pierwszych 72 godzin po
przeszczepieniu (postać ARDS):
 obrzęk płuc, rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych (DAD)
 postępująca hypoksemia, nacieki w miąższu płuc widoczne w
radiogramie
 4 stopnie zaawansowania
 rozpoznanie opiera się na wykluczeniu znanych przyczyn uszkodzenia
płuc (mechanicznych, immunologicznych, infekcyjnych, krążeniowych)
 częstość występowania od 11 do 57% chorych po przeszczepieniu płuc,
najcięższa postać ok. 30%
 50% przypadków śmierci w ciągu 30 dni po przeszczepieniu ma
związek z PGD
 osoby, u których wystąpiła PGD częściej rozwijają BOS
 leczenie: sztuczna wentylacja / ECMO, ograniczenie podaży płynów,
podawanie wziewnie tlenku azotu lub prostacykliny
 mniejsze ryzyko jeśli zastosowano EVLP w płucu biorcy
Warszawa, 8 lutego 2014r.
Semin Respir Crit Care Med. 2013: 34:281 – 287.
POWIKŁANIA
 ostre odrzucanie przeszczepu - duszność, produktywny kaszel, ostra
niewydolność oddychania, gorączka, zmiany osłuchowe nad płucami
 typ komórkowy: nacieki z limfocytów T wokół naczyń krwionośnych (typ
A) i oskrzelików (typ B – limfocytarne zapalenie oskrzelików); rozpoznanie
– bronchoskopowa biopsja przezoskrzelowa płuca (większość ośrodków
wykonuje planowe badania bronchoskopowe u chorych po
przeszczepieniu w określonych punktach czasowych); śmiertelność mała,
ale duże ryzyko BOS; leczenie: pulsy kortykosteroidów, włączenie
inhibitorów kalcyneuryny jeśli nie były stosowane, globulina anty – T,
antagoniści rec. IL-2, przeciwciała OKT3, alemtuzumab (anty – CD52),
wziewna cyklosporyna, fotofereza pozaustrojowa, radioterapia
 typ zależny od przeciwciał anty – HLA i nie – anty – HLA: obecność
przeciwciał przeciwko antygenom dawcy, złogi dopełniacza w tkankach
przeszczepu pobranych w czasie biopsji, cechy histologiczne uszkodzenia
tkanek, objawy kliniczne dysfunkcji przeszczepu; leczenie: plazmafereza,
immunoglobuliny, rituximab (anty – CD20)
Warszawa, 8 lutego 2014r.
Semin Respir Crit Care Med. 2013: 34:281 – 287.
POWIKŁANIA
 zarostowe zapalenie oskrzelików (bronchiolitis obliterans syndrome –
BOS)
 przewlekła dysfunkcja przeszczepu
 główna przyczyna zgonów chorych po przeszczepieniu płuc
 częstość występowania w 5 roku po przeszczepieniu – 48%, w 10 roku –
78% pacjentów
 rozpoznanie: postępujące ograniczenie przepływu w drogach
oddechowych pod postacią obniżenia FEV1 o co najmniej 20% w stosunku
do najlepszego pomiaru po przeszczepieniu (po wykluczeniu innych
przyczyn)
 histologicznie: zwłóknienie podnabłonkowe drobnych oskrzelików
prowadzące do częściowego lub całkowitego zamknięcia ich światła
 leczenie mało skuteczne: zmiana immunosupresji podstawowej na
mykofenolan mofetilu i takrolimus, alemtuzumab (anty – CD52),
azytromycyna, pozaustrojowa fotofereza, funduplikacja u chorych z
objawowym GERD, retransplantacja, przeszczepienie komórek szpiku
kostnego dawcy jednocześnie z przeszczepieniem płuc
Warszawa, 8 lutego 2014r.
Semin Respir Crit Care Med. 2013: 34:281 – 287.
POWIKŁANIA
 infekcje
 grzybicze – 15 do 35% biorców ( tym 44% – Aspergillus, pozostałe:
Candida, Fusarium, Scedosporium, Mucor, P. jiroveci) –
profilaktyka: worikonazol / wziewna amfoterycyna B; ko – trimoksazol
 wirusowe – CMV (17 – 37% biorców); profilaktyka (gancyklowir,
acyklowir, valacyklowir, immunoglobuliny); wirusy Herpes typ 1 i 2
(najczęściej reaktywacja infekcji własnej biorcy); wirus Varicella –
Zoster ; EBV; adenowirusy
 bakteryjne (P. aeruginosa, B. cepacia)
Warszawa, 8 lutego 2014r.
WSKAZANIA DO PRZESZCZEPIENIA PŁUC W.G.
ROZPOZNANIA
32%
Warszawa, 8 lutego 2014r.
J Heart Lung Transplant 2013; 32 (10):965 – 978.
Przeżycie chorych po przeszczepieniu płuc w
zależności od rozpoznania
Warszawa, 8 lutego 2014r.
J Heart Lung Transplant 2013; 32 (10):965 – 978.
SAMOISTNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE WŁÓKNIENIE PŁUC
(IPF)
 przeżycie pięcioletnie średnio 30%, mediana przeżycia ok. 2.9 roku
od rozpoznania (6.8 roku od wystąpienia objawów)
 przeżycie po przeszczepieniu: roczne – 73%, pięcioletnie – 45%
 śmiertelność na liście oczekujących wynosi 31 do 49%
 zgłaszanie chorych na listę oczekujących jak najwcześniej (zaraz po
postawieniu rozpoznania)
Warszawa, 8 lutego 2014r.
Curr Opin Organ Transplant 2009; 14: 466 - 470
KRYTERIA ZGŁASZANIA CHORYCH Z IPF NA LISTĘ
OCZEKUJĄCYCH:
 DLCO < 39% w.n.
 spadek FVC o ≥ 10% w ciągu 6 miesięcy
 desaturacja w teście 6 – minutowego marszu poniżej 88%
 nasilone włóknienie (plaster miodu) w badaniu HRCT
CHORZY Z NSIP
 DLCO < 35% w.n.
 spadek FVC o ≥ 10% w ciągu 6 miesięcy
 spadek DLCO o ≥ 15% w ciągu 6 miesięcy
Warszawa, 8 lutego 2014r.
J Heart Lung Transplant 2006; 25 :745 – 755.
LIMFANGIOLEIOMIOMATOZA (LAM)
 < 1% przeszczepień
 brak jednoznacznych kryteriów przy zgłaszaniu na listę oczekujących:
ciężkie, postępujące upośledzenie czynności płuc, ogólnej sprawności i
jakości życia
 wcześniejsza pleurodeza i pleurektomia NIE JEST przeciwwskazaniem
do przeszczepienia
 angiomyolipoma nerek NIE SĄ przeciwwskazaniem do przeszczepienia
pod warunkiem, że nie upośledzają czynności nerek, duże zmiany (> 3 cm)
powinny być wcześniej embolizowane
 sirolimus upośledza gojenie się ran i powinien być odstawiony na 5 – 10
dni przed operacją (ponieważ nie można przewidzieć dokładnego czasu operacji
należy rozważyć odstawienie leku biorąc pod uwagę średni czas oczekiwania na
przeszczep oraz stopień zagrożenia progresją choroby po odstawieniu leku)
 przeżycie po przeszczepieniu obu płuc roczne – 91%, pięcioletnie –
71%, po przeszczepieniu jednego płuca: 86% i 60%
 specyficzne powikłania: nawrót LAM w przeszczepionym płucu,
chłonkotok do jam opłucnowych
Warszawa, 8 lutego 2014r.
HISTIOCYTOZA Z KOMÓREK LANGERHANSA
 < 1% przeszczepień
 kryteria zgłoszenia na listę oczekujących indywidualne: ciężkie
upośledzenie czynności płuc oraz ogólnej sprawności, niewydolność
oddychania wymagająca stałej domowej tlenoterapii, umiarkowane i
ciężkie nadciśnienie płucne
SARKOIDOZA
 ok. 2.6% przeszczepień
 klasa czynnościowa NYHA III lub IV
 hypoksemia w spoczynku
 nadciśnienie płucne
 podwyższone ciśnienie w prawym przedsionku powyżej 15 mmHg
Warszawa, 8 lutego 2014r.
DOŚWIADCZENIA POLSKIE
 1986 r. – pierwsza próba przeszczepienia serca i płuc (prof. Religa) –
nieudana
 1997 r. – pierwsza próba przeszczepienia pojedynczego płuca (chora na
LAM) oraz pojedynczego płata od żyjącego dawcy – nieudane
 2001 r. – początek programu przeszczepiania płuc (prof. Zembala, Zabrze)
– pierwsze udane przeszczepienie serca i płuc
 2003 r. – pierwsze udane przeszczepienie pojedynczego płuca
 zapotrzebowanie ok. 90 – 120 przeszczepień rocznie; wykonanie: 10 – 15
 kolejka oczekujących na dzień 7.02.2014 – 45 osób
Warszawa, 8 lutego 2014r.
CHORZY KWALIFIKOWANI DO RPZESZCZEPIENIA PŁUC W
ZABRZU W LATACH 2002 – 2012 (N=165) W.G.
ROZPOZNANIA
zespół
Eisenmengera
1%
BO
1%
IPF
38%
sarkoidoza
3% LAM
2%
pylice
(krzemowa,
azbestowa)
3%
rozstrzenie
oskrzeli
3%
histiocytoza
3%
ŁĄCZNIE CHOROBY
ŚRÓDMIĄŻSZOWE:
53%
ILD/AZPP
6%
mukowiscydoza
7%
POCHP
20%
PH (IPAH,
CTPEH, PVOD)
13%
Warszawa, 8 lutego 2014r.
Dzięki uprzejmości dr J. Wojarskiego i dr M. Ochmana (SCCS Zabrze)
PRZESZCZEPIENIA PŁUC
- ZABRZE 2004 - 2013
N = 85 LTx (w tym 3 re-Tx)
SLT - 55
DLT - 29
HLT - 1
Warszawa, 8 lutego 2014r.
Dzięki uprzejmości dr J. Wojarskiego i dr M. Ochmana (SCCS Zabrze)
WSKAZANIA DO PRZESZCZEPIENIA PŁUC - Zabrze
POChP
27 (32%)
IPF, ILD
23 (27%)
IPAH
10 (12%)
SarkoidozaŁĄCZNIE CHOROBY
7 (8%)
ŚRÓDMIĄŻSZOWE:
34
Mukowiscydoza
7 (8%)
(40%)
Pylice
3 (3.5%)
ReLTx
3 (3.5%)
Histiocytoza X
2 (2%)
Z. Eisenmengera 1 (1%)
BO/RZS
1 (1%)
LAM
1 (1%)
Warszawa, 8 lutego 2014r.
Dzięki uprzejmości dr J. Wojarskiego i dr M. Ochmana (SCCS Zabrze)
Kaplan-Meier Survival Estimates for LTx patients (n=65)
- complete
censored
100%
90%
80%
70%
Survival
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Years Post Lung Transplantation
Warszawa, 8 lutego 2014r.
Dzięki uprzejmości dr J. Wojarskiego i dr M. Ochmana (SCCS Zabrze)
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ