Stosowanie immunoglobulin w chorobach zakaźnych

Rodzaje immunoprofilaktyki chorób
zakaźnych

czynna (szczepienie)
o szczepienie podstawowe – jedna lub kilka dawek
podawanych w krótkich odstępach czasu w celu
skutecznego wzbudzenia swoistej odporności humoralnej
i komórkowej oraz komórek pamięci immunologicznej
o szczepienie przypominające – podanie osobie zaszczepionej
podstawowo kolejnej dawki szczepionki w celu szybkiej
mobilizacji komórek pamięci immunologicznej i zwiększenia
poziomu ochrony (np. stężenia swoistych przeciwciał),
w przypadku gdy po szczepieniu podstawowym ulega on
z czasem zmniejszeniu, zwiększając ryzyko zakażenia.

bierna – podanie pozajelitowo gotowych przeciwciał

czynno-bierna – kombinacja powyższych metod.
o działaniu ochronnym
Jednoczesne podanie szczepionki w celu
uodpornienia na dłuższy czas
i immunoglobiny w celu szybkiego uodpornienia
 Podanie w odległe od siebie części ciała
 Uodpornienie ponarażeniowe, po ekspozycji na
zakażenie, po kontakcie

Immunoglobuliny ludzkie lub
immunoglobuliny zwierzęce
 Szybki wzrost odporności po podaniu
preparatu
 Utrzymywanie się odporności tylko kilka
tygodni
 Odczyny alergiczne

Ze względu na czas uodpornienia w stosunku do
kontaktu z drobnoustrojem chorobotwórczym
wyróżnia się immunoprofilaktykę
przedekspozycyjną – realizowaną przed
kontaktem z drobnoustrojem
chorobotwórczym
 poekspozycyjną – realizowaną po
ekspozycji na zakażenie nieuodpornionych
osób, w przypadku chorób o dłuższym
okresie wylęgania (np. wścieklizna, a w
wyjątkowych sytuacjach także: tężec, WZW
typu B lub A, odra, ospa wietrzna).

Ludzkie immunoglobuliny

Preparaty otrzymane z puli osocza co najmniej 1000 zdrowych krwiodawców
przebadanych w kierunku obecności antygenu HBs, przeciwciał anty-HIV1,
anty-HIV2, anty-HCV i antygenowi kiły a także aktywności ALT i AST.

Immunoglobulina jest koncentratem przeciwciał o szerokim zakresie
swoistości.

Preparaty i.m. zawierają co najmniej 90% immunoglobuliny G, a niektóre
zawierają środek konserwujący (mertiolat).

Preparaty do stosowania i.v. zawierają co najmniej 95% IgG oraz niewielkie
ilości IgA i IgM, z wyjątkiem preparatu Pentaglobin, zawierającego oprócz
IgG również 12% IgA i 12% IgM.

Preparat stosuje się leczniczo w ciężkich zakażeniach lub profilaktycznie
w celu dostarczenia pacjentowi gotowych przeciwciał.

Immunoglobuliny wykazują również działanie immunoregulujące, którego
mechanizm nie został do końca poznany.

T1/2 wynosi ok. 21 dni dla osób z prawidłowym mianem IgG, dla osób z hipolub agammaglobulinemią wydłuża się do 32 dni.

Szczyt stężenia przeciwciałwystępuje 2–3 dni po podaniu immunoglobuliny
i.m., a po podaniu s.c. – po ok. 4 dniach.
Wskazania do stosowania ludzkiej
immunoglobuliny
– preparaty domięśniowe


Profilaktycznie w pierwotnych i wtórnych
niedoborach immunologicznych.
Preparaty do stosowania i.m. są wskazane w:
• poeksopzycyjna profilaktyka odry u osób
podatnych w ciągu 6 dni po kontakcie
• poekspozycyjna profilaktyka WZW A w ciągu 14
dni po kontakcie
Wskazania do stosowania ludzkiej
immunoglobuliny – preparaty dożylne
o profilaktyka zakażeń bakteryjnych oraz wirusowych
u osób z hipo- i agammaglobulinemią,
o leczniczo w samoistnej plamicy małopłytkowej,
chorobie Kawasaki, zespole Guillaina
i Barregozakażeniu HIV u dzieci, przewlekłej
białaczce komórek B, po przeszczepieniu szpiku
kostnego u dorosłych, przewlekłej zapalnej
polineuropatii demielinacyjnej oraz w innych
chorobach autoimmunologicznych,
o leczniczo w ciężkich zakażeniach bakteryjnych
i wirusowych, łącznie z leczeniem przyczynowym.
Wyprodukowane z surowicy koni, bydła,
baranów uodpornionych w długim cyklu
szczepień
 Oczyszczone frakcje swoistej
immunoglobuliny G
 Reakcja anafilaktyczna, choroba
posurowicza
 Próba uczuleniowa

Specyficzne immunoglobuliny zawierają
wysokie miana przeciwciał przeciwko
określonej chorobie zakaźnej
Antytoksyny – stosowane leczniczo
o Błonicza
o Tężcowa
o W zatruciu jadem kiełbasianym
o Przeciw jadowi żmij
 Stosowane profilaktycznie u osoby podatnej
po kontakcie
o HBV
o Ospa wietrzna
o CMV
o Wścieklizna

Żmija zygzakowata Vipera berus
 Antytoksyna monowalentna, końska
500 j.a. dom.
 Pokąsanie przez kilka żmij 10-20 ml dom.
 Dożylnie w stanach zagrożenia życia

Antytoksyna jadu żmij
 (Immunoserum contra venena viperarum


europaearum)
Antytoksyna jadu żmij zawiera swoistą
końską immunoglobulinę G, która wiążąc
jad żmij Vipera berus neutralizuje jego
właściwości toksyczne. Preparat otrzymuje
się z surowicy koni immunizowanych jadem
europejskiej żmii zygzakowatej.
Antytoksynę jadu żmij stosuje się
u osób pokąsanych przez żmiję
zygzakowatą europejską.
Powikłania stosowania surowicy
obcogatunkowej
Wstrząs anafilaktyczny –
odczyn wczesny, I typ reakcji,
w czasie injekcji lub bezpośrednio po niej
 Choroba posurowicza –
odczyn późny, III typ reakcji,
po 7-14 dniach
 Reakcja gorączkowa,
zaczerwienienie i obrzęk

Kryteria kliniczne rozpoznania anafilaksji

1) nagłe pojawienie się objawów (w ciągu minut lub godzin)
w obrębie skóry i/lub błony śluzowej (np. uogólniona pokrzywka,
świąd lub zaczerwienienie, obrzęk warg, języka i języczka) oraz co
najmniej 1 z poniższych:

a) zaburzenia oddychania (np. duszność, skurcz oskrzeli
z towarzyszącym świstem, stridor, zmniejszony PEF, hipoksemia)

b) spadek ciśnienia krwi lub objawy wskazujące na niewydolność
narządów (np. hipotensja, omdlenie, niekontrolowane oddanie
moczu/stolca)
Kryteria kliniczne rozpoznania anafilaksji

Lub

2) co najmniej dwa objawy z poniższych, występujące krótko po
kontakcie z alergenem, który prawdopodobnie wywołał reakcję
u danego pacjenta (w ciągu kilku minut lub godzin):

a) zmiany w obrębie skóry i błony śluzowej (np. uogólniona
pokrzywka, świąd i zaczerwienienie, obrzęk warg, języka
i języczka)

b) zaburzenia oddychania (np. duszność, skurcz oskrzeli
z towarzyszącym świstem, stridor, zmniejszony PEF, hipoksemia)

c) spadek ciśnienia krwi lub objawy wskazujące na niewydolność
narządów (np. hipotensja, omdlenie, niekontrolowane oddanie
moczu/stolca)

d) zaburzenia żołądkowo-jelitowe (np. kurczowy ból brzucha,
wymioty)
Choroba posurowicza – od 7 do14 dni
po injekcji
Wzrost temp. ciała, dreszcze, bóle głowy
 Nudności, wymioty
 Obrzęk węzłów chłonnych
 Wysypka o charakterze pokrzywki
 Obrzęk stawów - poliarthritis
 Wahania RR, tachykardia
 Glomerulonephritis
 Granulocytoza,
 eozynofilia,
 proteinuria

Wywiad odnośnie chorób alergicznych
 Uprzednio otrzymane preparaty
 Zestaw przeciwwstrząsowy
 Próba uczuleniowa !

Śródskórna próba uczuleniowa
0,1 ml surowicy rozcieńczonej 1:10
fizjologicznym roztworem soli
Obserwacja 20 min.
brak objawów
{----}
próba ujemna
Podajemy antytoksynę jednorazowo
Zaczerwienienie, obrzęk, bąbel
{+++}
Uczulenie na surowicę
Wstrzykuje się sposobem odczulającym
rozcieńczona 1:20 - 1:10 w dawce
0,1 - 0,5 ml podskórnie,
co pół godziny
nierozcieńczona po 0,2 - 0,5 ml podskórnie.
Zatrucie jadem kiełbasianym

Antytoksyna botulinowa ABE zawiera
mieszaninę swoistych immunoglobulin G,
które wiążąc toksyny botulinowe A, B i E,
neutralizują ich właściwości toksyczne. Lek
otrzymuje się z surowicy koni
immunizowanych, odpowiednio
toksoidem i toksyną jadu kiełbasianego
typu A, B lub E.).
Dotarcie do wszystkich osób, które nie
wykazują objawów choroby, lecz spożyły
pokarm, będący przyczyną zatrucia
 Poliwalentna antytoksyna 10 - 20 ml dom.
[1 fiolka 10 ml = 5000 j.a. antytoksyny A i B,
1000 j.a. antytoksyny E]
 Monowalentna, odpowiedniego typu
10000 j.a. domięśniowa [końska]

Błonica
Antybiotyk
 Szczepionka - dawka przypominająca
 Antytoksyna błonicza [końska]
wyjątkowo u osób nieuodpornionych
z bliskiego kontaktu
100 j. m./kg m.c. domięśniowo

Tężec
uodpornienie
czynno-bierne
Szczepionka T lub Td podskórnie
w jedno ramię
+
 Ludzka immunoglobulina p/tężcowa
250 – 500 j.m. dom w drugie ramię

Niezwłoczne, dokładne oczyszczenie rany,
chirurgiczne opracowanie, opatrzenie
[eradykacja przetrwalników i
uniemożliwienie namnażania bakterii,
zahamowanie produkcji tetanospazminy]
 Antybiotyki –
penicyliny, tetracykliny, makrolidy
r. kąsane, miażdżone, kłute, postrzałowe
[eradykacja p.wegetatywnych]
 Uodpornienie w zależności od charakteru
i okoliczności zranienia, uprzednich
szczepień oraz stanu pacjenta

Wysokie ryzyko zachorowania na tężec







Masywne zakażenie bakteryjne – [gleba]
Gdy upłynęło > 24 h
Nie można prawidłowo opatrzeć rany
Wstrząs pourazowy, duża utrata krwi
Silne wyniszczenie, osłabienie
Obniżona odporność, leczeni
cytostatykami, hormonami kory nadnerczy
Napromieniowanie radioaktywne
Szczepienie podstawowe lub
przypominające
 ostatnia dawka mniej niż 5
lat temu – nie wymaga,
 ew. gdy szczególnie
wysokie ryzyko rozważyć
podanie jednej
przypominającej dawki T
lub Td
 ostatnia dawka 5 - 10 lat
temu – T lub Td, jedna
przypominająca dawka
Wysokie ryzyka wystąpienia tęzca –
komu podać immunoglobulinę?

ostatnia dawka szczepienia
podstawowego lub przypominającego
więcej niż 10 lat temu –
uodpornienie czynno-bierne

Nie szczepieni, niekompletnie szczepieni,
historia szczepień niepewna –
uodpornienie czynno-bierne,
następnie kontynuować szczepienie
podstawowe 0,1,6 miesięcy
Niskie ryzyko wystąpienia tężca
tylko profilaktyka czynna - szczepienie

Ostatnia dawka szczepienia podstawowego
lub przypominającego mniej niż 5 lat temu nie wymaga

Ostatnia dawka więcej niż 5 lat temu T lub Td, jedna przypominająca dawka

Nie szczepieni, niekompletnie szczepieni,
historia szczepień niepewna T lub Td, następnie kontynuować kolejne
dawki szczepienia podstawowego: 0,1,6 mies.
Błonica i tężec –szczepionki dla
dorosłych

Zawierają toksoid (inaktywowana toksyna) błoniczy
w zmniejszonej dawce (d) i tężcowy (T)

Występują w postaci skojarzonej (Td), także
z antygenami pałeczki krztuśca (Tdap - Boostrix)
i polio (Tdap-IPV – Boostrix -polio), lub
monowalentnej (d lub T).
Szczepienie przeciwtężcowe jest
dopuszczone a nawet wskazane w ciąży

Kwalifikacja w specjalistycznych
Poradniach Chorób Zakaźnych
w Łodzi ul. Kniaziewicza 1/5
Szczepienie profilaktyczne przednarażeniowe
 Lekarze i studenci weterynarii, technicy
 Personel laboratoriów
 Pracownicy rzeźni, targowisk, leśnicy,
myśliwi, strażnicy leśni, wypychacze
zwierząt, hodowcy
 Speleolodzy
 Podróżujący na tereny z enzoocjami
Szczepienie podstawowe
w dniach 0, 7, 28
 Szczepienie uzupełniające po roku
 Szczepienia przypominające co 3 - 5 lat

pokąsane przez zwierzę z rozpoznaną
wścieklizną
 pokąsane przez zwierzę dzikie, nieznane,
zbiegłe, [padłe lub zabite], u których nie
wykluczono wścieklizny
 kontakt ze śliną lub tkanką mózgową
zwierzęcia podejrzanego lub wściekłego
 personel medyczny

Czas, w którym wirus ukazuje się w ślinie
przed wystąpieniem pierwszych objawów
klinicznych choroby, jest stały i mieści się w
granicach 0 - 10 dni, najczęściej 1 - 3 dni
 Zasada przyżyciowej obserwacji
weterynaryjnej zwierząt przez 15 dni –
psy i koty

Pierwsza pomoc:
 obficie przemyć ranę bieżącą wodą
i mydłem, dokładnie spłukać
 zdezynfekować 40-70% alkoholem, jodyną,
0,1% sterinolem
 opracowanie rany – nie zaszywać
natychmiast
 rozważyć wskazania do antybiotykoterapii
 profilaktyka przeciwtężcowa !
Rozpoczęcie postępowania poekspozycyjnego
można odłożyć do czasu potwierdzenia
wścieklizny u zwierzęcia, o ile zwierzę, które
naraziło człowieka nie wykazywało objawów
choroby podczas ekspozycji
i jest możliwa jego piętnastodniowa obserwacja
weterynaryjna – dotyczy wyłącznie psa i kota
Wścieklizna postępowanie poekspozycyjne u
osób kwalifikowanych do szczepień

Szczepionka w dniach 0, 3, 7, 14, 28

Dorosłym w m. trójgłowy ramienia,
dzieciom w przednio-boczną okolicę uda

Szczepieni uprzednio – w dniach 0 i 3
Profilaktyka czynno-bierna u osób
pokąsanych przez zwierzę dzikie,
nieszczepione lub podejrzane o
wściekliznę

Równocześnie z cyklem szczepień lub
do 7 dnia od czasu podania szczepionki
Swoista immunoglobulina ludzka
20 j.m./kg masy ciała dom.
i ew. połowa wyliczonej dawki wkroplenie do rany, nastrzyknięcie okolicy
rany
 Immunoglobuliny nie podaje się
szczepionym uprzednio

Jeżeli została narażona osoba uprzednio
szczepiona przeciw wściekliźnie,
podaje się tylko dwie dawki przypominające
szczepionki według schematu w 0 i 3 dobie.
Nie należy podawać swoistej
immunoglobuliny.
Szczepienie obowiązkowe MMR
 Żywe, atenuowane wirusy odry,
różyczki i świnki

Uodpornienie bierne
Gamma-Globulina ludzka 15%
0,25 ml/kg m.c. do 5 dni od kontaktu,
głęboko domięśniowo,
 Uodpornienie czynno-bierne
+ szczepionka


Uodpornienie czynne
szczepienie obowiązkowe MMR

Uodpornienie bierne
Gamma-Globulina ludzka 15%
20 – 30 ml dom. kobietom w ciąży
Szczepienie zalecane
 Żywe, atenuowane wirusy
 Powyżej 9 m.ż. dwie dawki w odstępie
6 tygodni


Bezpłatne szczepienia od 2008 r. dla dzieci
z obniżoną odpornością
Swoista immunoglobulina ludzka - Varitect
 Zapobiegawczo 1 ml/kg m.c. dożylnie
do 96 godzin po ekspozycji

Leczniczo 2 ml/kg m.c. dożylnie
Varitect
 Wrodzony niedobór odporności
 Leczeni cytostatykami, immunosupresyjnie,
radioterapią – choroby nowotworowe,
białaczki
 Noworodki matek, które zachorowały
5 dni przed i 2 dni po porodzie
 Kobiety w ciąży
HBV
Szczepienie obowiązkowe noworodków
 Szczepienie obowiązkowe osób
narażonych na zakażenie
 Schemat zalecany 0-1-6 m
 Szybkie uodpornienie 0-7-12 dni +12 mies.

Swoista immunoglobulina przeciwko HBV
Gamma-anty HBs 200, 1000
 Noworodki matek HBs+
200 j. dom. nie później niż 12 godz. po
urodzeniu + szczepionka
 Po ekspozycji 1000 j. dom. do 48 godz.
 Długotrwale hospitalizowani co 3 - 4 tyg.
Hepatect amp. po 2 i po 10 ml
 Noworodki 0,4 ml/kg w powolnym wlewie
dożylnym
 Po ekspozycji 0,12 - 0,2 mg/kg m.c. doż.
Swoista immunoglobulina przeciwko CMV
Cytotect

Profilaktyka przed przeszczepami
50 - 150 j/kg m.c we wlewie dożylnym
6 dawek co 2 tyg.

Leczenie – cytomegalia wrodzona