WYZWANIE DLA MEDYCYNY W POKONYWANIU CIERPIENIA

PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA
NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI
Nietypowe i alarmujące
objawy stwierdzane
w najczęstszych chorobach
nowotworowych u dzieci
Opracowanie: Prof. dr hab. med. Walentyna Balwierz
Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy
w Krakowie, P-A Instytut Pediatrii CM UJ
DZIECI RÓWNIEŻ CHORUJĄ NA
NOWOTWORY!
Wczesne rozpoznanie
zwiększa szansę
na wyleczenie
Nowotwory wieku dziecięcego
Postępowanie
Postępowanie w chorobie nowotworowej
obejmuje kilka etapów
 Podejrzenie lub wczesne rozpoznanie choroby
nowotworowej
 Ustalenie rozpoznania i określenie zaawansowania
choroby i innych ważnych czynników rokowniczych,
zakwalifikowanie do odpowiedniej grupy ryzyka
 Zastosowanie odpowiedniego leczenia (chirurgia,
chemioterapia, radioterapia, leczenie wspomagające)
 Sprawowanie opieki po zakończeniu leczenia choroby
nowotworowej
 Opieka paliatywna - w przypadku braku szans
na wyleczenie
Nowotwory wieku rozwojowego
Postępowanie
Wczesne rozpoznanie lub podejrzenie
Zadanie dla
 wszystkich lekarzy
 poprzez zbieranie szczegółowego wywiadu
 dokładne badanie i obserwację pacjentów
 uświadamianie społeczeństwa o wczesnych
objawach choroby nowotworowej
 pielęgniarek
 pracowników laboratoriów medycznych
 pacjenta/rodziców/opiekunów
Nowotwory wieku rozwojowego
Wczesne objawy
Mogą być niecharakterystyczne,
zbliżone do objawów występujących
w innych schorzeniach wieku
dziecięcego
Zależą
od rodzaju nowotworu
od miejsca, w którym zaczyna wzrastać guz
Nowotwory wieku rozwojowego
Wczesne rozpoznanie
 Najczęstszy nowotwór u dzieci ostra białaczka
 krótki wywiad: 2-3 tygodni
 Często
 bladość, osłabienie
 gorączka
 objawy skazy krwotocznej
(sińce, wybroczyny, krwawienia)
 bóle kostne i/lub stawów
 powiększenie węzłów chłonnych
 powiększenie wątroby i śledzony
85%
70%
40%
35%
30%
30%
BIAŁACZKA U DZIECI
OBJAWY KLINICZNE
 Nieczęsto występujące objawy
 Powiększone ślinianki i gruczoły łzowe
Zespół Mikulicza
 Powiększenie jąder
 Swoiste zmiany skórne
 Przerost dziąseł
 Objawy leukostazy (zaburzenie oddychania,
zatory i krwotoki do mózgu)
 Zmiany w kręgosłupie (zapadanie się kręgów,
ucisk na rdzeń kręgowy, niedowłady)
 wymioty, porażenie nerwów czaszkowych
BIAŁACZKA U DZIECI
OBJAWY KLINICZNE
 Badanie przedmiotowe
 bladość
 skaza krwotoczna
 gorączka
 powiększone węzły chłonne
 powiększona wątroba
 powiększona śledziona
 bolesność uciskowa i
89 %
72%
72%
66%
66%
63%
42%
ograniczenie ruchomości kończyn
BIAŁACZKA U DZIECI
OBJAWY KLINICZNE
 Jawna białaczka centralnego systemu
nerwowego
 objawy wzmożonego ciśnienie śródczaszkowe
 poranne bóle głowy
 wymioty
 porażenie nerwów czaszkowych
 Zajęcie śródpiersia
 zespół żyły próżnej górnej
BIAŁACZKA U DZIECI
OBJAWY KLINICZNE
„Chłoniako - białaczka”





znaczne powiększenie śledziony
znaczne powiększenie węzłów chłonnych
guz śródpiersia
hiperleukocytoza
nieznaczna niedokrwistość
BIAŁACZKA U DZIECI
RÓŻNICOWANIE
 Zakażenia
 posocznica
 zapalenie kości
 mononukleoza
zakaźna
 cytomegalia
 toksoplazmoza
 Choroby układowe
 Neuroblastoma
 Anaemia aplatyczna
 Zespół
mielodysplastyczny
 Nieziarnicze chłoniaki
złośliwe
BIAŁACZKA U DZIECI
OBJAWY KLINICZNE
Morfologia krwi
 Obniżena Hb
 Normochromia
 Obniżona retikulocytoza
 Małopłytkowość
 Liczba krwinek białych - różna
 Podwyższony OB
BIAŁACZKA U DZIECI:
OBJAWY KLINICZNE
Na podstawie obrazu klinicznego
nie jest możliwe zróżnicowanie
ALL od AML
Jednakże w AML częściej występują
 znaczna hepatosplenomegalia
 zlokalizowane zmiany w kościach,
skórze
 nacieczenie dziąseł
 jawne zajęcie OUN
 objawy leukostazy
ZESPÓŁ LEUKOSTAZY
 Nagromadzenie niedojrzałych krwinek białych wewnątrz naczyń
krwionośnych
 Zmiany najczęściej dotyczą naczyń włosowatych płuc, mózgu i serca
 Częściej występuje u pacjentów z liczbą krwinek białych powyżej 100 x
109/l
Pojedyncza duża zmiana ekspansywna
z obrzękiem i przemieszczeniem o obrazie
odpowiadającym krwiakowi miąższowemu
mózgu
Liczne, rozsiane w istocie białej ogniska
krwotoczne z naciekami białaczkowymi
Nowotwory wieku rozwojowego
Guzy mózgu
Guzy wewnątrzczaszkowe
Objawy kliniczne zależą od:




umiejscowienia guza
budowy histopatologicznej
szybkości wzrostu guza
wieku dziecka
Nowotwory wieku dziecięcego
Guzy mózgu
Najczęstsze objawy
 wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe:
 bóle głowy
 ranne nudności, wymioty
 owiększenie obwodu głowy do 2 r.ż.
 neurologiczne objawy ogniskowe
 wodogłowie
 objawy móżdżkowe
 podwójne widzenie
Nowotwory wieku dziecięcego
Guzy mózgu
Objawy kliniczne
 Gdy
 dominują objawy neurologiczne
 drgawki
 ataksja
 zaburzenie pola widzenia
 porażenie nerwów czaszkowych
 nie ma objawów wzmożonego ciśnienia
śródczaszkowego
 Wtedy najprawdopodobniej guz jest
zlokalizowany w tkance miąższowej
 półkule mózgu
 pień mózgu
 móżdżek
Nowotwory wieku dziecięcego
Guzy mózgu
Objawy kliniczne
 Bóle głowy
 u małych dzieci mogą prezentować się
jako rozdrażnienie lub nadpobudliwość
 wymioty, nudności
 Poszerzenie obwodu głowy
 objaw wzmożonego ciśnienia
śródczaszkowego u niemowląt
i małych dzieci
Nowotwory wieku dziecięcego
Guzy mózgu
Objawy kliniczne
Guz wewnątrzczaszkowy
 Zaburzenia zachowania
 senność
 rozdrażnienie
 zmiana osobowości
 Zaburzenia chodu i równowagi
 Endokrynne nieprawidłowości
 szyszynka
 podwzgórze
Nowotwory wieku dziecięcego
Guzy mózgu
Objawy kliniczne
Guzy wewnątrzczaszkowe
 Zespół podwzgórzowy
 dzieci 6 mies.- 3 r. ż. z guzem podwzgórza
(lokalizacja: przednia część podwzgórza,
albo przednia część komory III)
 nagłe zahamowanie wrastania
i rozwoju oraz chudnięcie
Nowotwory wieku dziecięcego
Guzy mózgu
Badanie fizykalne
W zależności od lokalizacji guza i tempa jego
wzrostu oraz długości trwania objawów,
stwierdza się
 dodatnie objawy oponowe
 niedowłady nerwów czaszkowych
 zaburzenia mowy i pamięci
 spowolnienie, senność
 zaburzenia równowagi i oczopląs
Nowotwory wieku dziecięcego
Guzy mózgu
Badanie fizykalne
 W czasie opukiwania czaszki słyszalny
jest charakterystyczny dźwięk
„pękniętego garnka”
 Podwójne widzenie u młodszych dzieci
można podejrzewać w przypadku
stwierdzenia zeza oraz przymykania
i tarcia powiek
Nowotwory wieku dziecięcego
Guzy mózgu
 Konieczne jest dokładne badanie
neurologiczne i okulistyczne
 u dzieci starszych w badaniu dna oka
często stwierdza się obrzęk tarcz nerwu
wzrokowego
 ubytki w polu widzenia
 mogą być obecne rozszerzone naczynia żylne
i wybroczyny


u niemowląt

obrzęk tarcz nerwu wzrokowego występuje
późno lub nie jest w ogóle obecny
Nowotwory wieku dziecięcego
Guzy rdzenia kręgowego
Objawy kliniczne
 Bóle pleców
 Osłabienie odpowiedniej grupy mięśni
 Opór przy skłonach
 Skurcze mięśni przykręgosłupowych
 Postępująca skolioza
 Zaburzenie chodu, zaburzenia odruchów
 Zaburzenia czucia okolicy poniżej poziomu guza
 Dodatni objaw Babińskiego
 Zaburzenie funkcji zwieraczy
 Oczopląs
Neuroblastoma
 Nerwiak zarodkowy współczulny jest
nowotworem złośliwym, rozwijającym się
z listewki nerwowej, z której w prawidłowych
warunkach powstają nadnercza i zwoje
układu współczulnego
 Jest to jeden z najczęstszych nowotworów
wieku dziecięcego
(7-10%)
Neuroblastoma
 Może rozwijać się wszędzie
tam, gdzie znajdują się
embrionalne komórki części
współczulnej układu
autonomicznego
 NBL jest nowotworem
wieku dziecięcego, w którym
występuje najwięcej
nietypowych objawów





senność
brak łaknienia
bóle brzucha
bladość, osłabienie i drażliwość
dlatego upodobnia się obrazem
klinicznym do wielu chorób,
zarówno nowotworowych,
jak i nienowotworowych
Neuroblastoma
Polimorfizm przejawów NBL wynika z:
różnych pierwotnych umiejscowień choroby
stwierdzanych zaburzeń metabolicznych
występujących zespołów
paraneoplastycznych
a przede wszystkim z różnorodnych objawów
spowodowanych przerzutami
Neuroblastoma
 U 90% pacjentów stwierdza się podwyższone
stężenie metabolitów katecholamin w moczu
wśród objawów klinicznych związanych z nadmiernym
wydzielaniem amin katecholowych występują
napadowe pocenie
zaczerwienienie twarzy
bóle głowy
kołatanie serca
nadciśnienie
 Objawy spowodowane wydzielaniem jelitowego
hormonu wazoaktywnego (VIP)
w przypadku uwalniania przez komórki NBL tego
hormonu obserwuje się wodniste biegunki,
bóle brzucha i hipokaliemię
Neuroblastoma
Najczęstsze
umiejscowienia ogniska
pierwotnego
 okolica zaotrzewnowa
jamy brzusznej (60-80%)
 tylne śródpiersie (15%)
 szyja (2-5%)
 miednica (2-5%)
Nowotwory wieku dziecięcego
Neuroblastoma
Objawy kliniczne zależne od lokalizacji
 jama brzuszna (60-80%)





brak łaknienia
wymioty
pogarszający się stan odżywienia
bóle brzucha
stwierdzany guz (twardy, nieruchomy)
Guzy jamy brzusznej u dzieci
z neuroblastoma (2000 r.)
Opóźniona diagnoza
Nowotwory wieku dziecięcego
Neuroblastoma
Objawy kliniczne zależne od lokalizacji
 Klatka piersiowa (15%)
 guzy górnego śródpiersia






duszność
kaszel
stridor
ból w klatce piersiowej
zaburzenia połykania
obrzęk szyi
 guzy tylnego śródpiersia:
często długo bez objawów
Nowotwory wieku dziecięcego
Neuroblastoma
Objawy kliniczne zależne od lokalizacji
 miednica (5%)




zaparcia
niepokój w czasie oddawania moczu
zastój moczu
wyczuwalny guz w badaniu p. r.
Nowotwory wieku dziecięcego
Neuroblastoma
Objawy kliniczne zależne od lokalizacji
 Szyja (2-5%)
 objaw Hornera
 wyczuwalny guz
Nowotwory wieku dziecięcego
Neuroblastoma
Objawy kliniczne zależne od umiejscowienia
 okolica przykręgosłupowa (2.6%)
 objawy ucisku na rdzeń
 zlokalizowany ból pleców
 utykanie
 osłabienie kończyn dolnych
 osłabienie lub wzmożenie odruchów
 porażenie kończyn
 skolioza
 zaburzenie funkcji pęcherza moczowego
i zwieracza odbytu
Nowotwory wieku dziecięcego
Neuroblastoma
Objawy kliniczne zależne
od lokalizacji
 oczodół i gałka oczna








wytrzeszcz
guz okolicy nadoczodołowej
obrzęk powiek
obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego
krwawienia do siatkówki
zez
krwiaki okularowe
zanik nerwu wzrokowego
Nowotwory wieku dziecięcego
Neuroblastoma
Objawy kliniczne
Niecharakterystyczne






senność
brak łaknienia
bóle brzucha
bladość
osłabienie
drażliwość
Nowotwory wieku dziecięcego
Neuroblastoma
Objawy kliniczne
 Nadmiernego wydzielania amin
katecholowych
 napadowe pocenie
 napadowe zaczerwienienie twarzy
 bóle głowy
 kołatanie serca
 nadciśnienie
NBL: zespół opsoklonii i mioklonii
 Zespół opsoklonii i mioklonii (OMS), zwany
również zespołem Kinsbourna charakteryzuje się
występowaniem
 nieregularnych mimowolnych ruchów gałek
ocznych (opsoclonia, z. tańczących oczu, dancing
eye syndrome)
 drgań mięśni (myoclonus)
 nieskoordynowanych ruchów ciała (ataxia)
 drażliwość
 Wszystkie dzieci, u których występują objawy
OMS muszą mieć wykonane badania w kierunku
NBL, ponieważ u ponad 30%-60% z nich
stwierdza się guz neuralnego pochodzenia
NBL: Skala objawów OMS
Objawy
OMS
stopień
0
stopień
1
stopień
2
stopień
3
Opsoklonus
Brak
objawów
Okazjonalnie obserwowane
Częste objawy
Stałe objawy
Myoklonus
Brak
objawów
Łagodne
objawy,
nie ma
zmniejszonej J. Ż.
Umiarkowane
objawy wymaga
pomocy w
czasie chodzenia
i jedzenia
Ciężkie objawy,
znaczne
upośledzenie J.
Ż., niemożliwe
samodzielne
chodzenie
Ataksja
Brak
ataksji
Łagodna
ataksja
Umiarkowana
postać
(chwiejny chód)
Ciężka postać
niemożliwe
samodzielne
chodzenie
Pobudliwość
Drażliwość
Brak
objawów
Dziecko
drażliwe
Dziecka nie
można uspokoić
NBL: Zespół opsoklonii i mioklonii
 11-letni pacjent
z NBL i OMS
 a. pismo przed
włączeniem dexa
 12,4-letni pacjent
 b. pismo po
zakończeniu
leczenia dexa
B. Wilken et al., Eur. J.
Paed. Neurol. 2008
Neuroblastoma
U około 60% pacjentów
rozpoznaje się w 4 stopniu
zaawansowania
przerzut do
szpiku kostnego
komórki NBL w płynie
mózgowo-rdzeniowym
Przerzuty rzadko
dotyczą OUN
Nowotwory wieku dziecięcego
Wczesne wykrywanie
Przypadkowe rozpoznania neuroblastoma
Kraj
 Wielka Brytania
 Polska
 Dania
 Austria
 Niemcy
Odsetek dzieci
8
12.5
14
27
30
Różnice w częstości przypadkowych rozpoznań są
prawdopodobnie wynikiem odmiennej organizacji
i realizacji opieki zdrowotnej nad małym dzieckiem
Nowotwory wieku dziecięcego
Wczesne rozpoznanie
Regularne badanie lekarskie,
szczególnie jamy brzusznej, wsparte
USG
przyczyni się do wzrostu wczesnej
wykrywalności neuroblastoma i innych
guzów w jamie brzusznej
powinno być uznane za alternatywną
formę skryningu dla wczesnego
rozpoznawania choroby nowotworowej
Nowotwory wieku dziecięcego
Retinoblastoma/siatkówczak
Objawy kliniczne
 Białawy (leucocoria) lub żółtawo-zielonkawy
odblask ze źrenicy (objaw „ślepego kociego oka”)
– (70%)
 Zez (20%)
 Współistnienie zmian zapalnych (10%)
 Nastrzykanie spojówek
 Upośledzenie widzenia
 Powiększenie gałki ocznej
Możliwości i znaczenie wczesnego
rozpoznawania nowotworów
u dzieci i młodzieży
 Nie można
bagatelizować zmiany
w źrenicy na fotografii
 Wczesne rozpoznanie
w tej chorobie decyduje
nie tylko o wyleczeniu,
ale także umożliwia
zachowanie gałki ocznej
z użytecznym widzeniem
Wyniki chemioterapii skojarzonej miejscowym
leczeniem dzieci siatkówczakiem
wewnątrzgałkowym
Charakterystyka pacjentów
Wstępne
wewnątrzgałkowe
zaawansowanie wg R-E:
Liczba zajętych gałek
(odsetek)
I
II
III
IV
V
wg R-E: wg Reese-Ellswortha
Postać
jednostronna
n=44
0
2 (4,5)
4 (9)
1 (2)
37 (84)
Postać
dwustronna
n=62
15 (24%)
4 (6,5)
7 (11%)
3 (5%)
33 (53)
Ogółem
n=106
15 (14)
6 (6)
11 (10)
4 (4)
70 (66)
Możliwości i znaczenie wczesnego
rozpoznawania nowotworów
u dzieci i młodzieży
W celu wczesnego rozpoznania siatkówczaka
należy podjąć następujące działania
 nie można bagatelizować
 okresowo widocznego u dziecka białawego
(żółtawego) odblasku ze źrenicy
 zmiany w źrenicy na fotografii
 wystąpienia zeza
 przewlekłych stanów zapalnych oka
 należy wtedy dziecko skierować do
kliniki/oddziału okulistycznego celem
zbadania dna oka w znieczuleniu ogólnym
 obserwacja zeza w chwili obecnej stanowi
błąd w sztuce lekarskiej
Możliwości i znaczenie wczesnego
rozpoznawania nowotworów
u dzieci i młodzieży
Typowym objawem zapalnej maski są
nowotwory kości
 Zarówno w mięsaku kostnym jak i w guzie Ewinga,
stwierdzanych najczęściej powyżej 10 r.ż.,
występowanie
 gorączki
 bólu
 osłabienia
 braku łaknienia
 przyśpieszonego OB
 podwyższonej liczby krwinek białych
 nasuwa mylne rozpoznanie zapalenia kości i stanowi
o znacznym opóźnieniu właściwej diagnozy
Nowotwory wieku dziecięcego
Opóźniona diagnoza
Pacjent W. M., lat 16
Nowotwory wieku dziecięcego
Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
Objawy kliniczne
 Z reguły krótki wywiad
 Różnorodny obraz kliniczny zależny od
umiejscowienia i rozsiewu choroby
Nowotwory wieku dziecięcego
Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
Objawy kliniczne
 Śródpiersie
(60-70%)
 duszność nasilający się kaszel, stridor, chrypka
 zespół żyły próżnej górnej w około 50%
(m. in.: sinica, obrzęk twarzy)
 poszerzenie żył na klatce piersiowej i na szyi
 wysięk w jamach opłucnowych
 Rozpoznanie w trybie naglącym!
Nowotwory wieku dziecięcego
Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
Objawy kliniczne zależne od
umiejscowienia
Jama brzuszna (30 - 50%)
 bóle brzucha
 wymioty
 biegunka lub
zaparcia
 spadek ciężaru
ciała
 gorączka
 krwawe stolce
 niedrożność
 płyn w jamie
otrzewnowej
Nowotwory wieku dziecięcego
Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
Objawy kliniczne zależne od umiejscowienia
Okolica twarzowo-czaszkowa (20%)
Guzowate zmiany mogą dotyczyć
 węzłów chłonnych
 migdałków
 jamy
nosowogardłowej
 zatok
 oczodołów
 tkanek miękkich
 ślinianek i dziąseł
Nowotwory wieku dziecięcego
Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
Objawy kliniczne zależne od
umiejscowienia
 Węzły chłonne obwodowe (25%)
 najczęściej szyjne
 niebolesne
 wzmożona konsystencja
Nowotwory wieku dziecięcego
Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
Objawy kliniczne zależne od
umiejscowienia
 Inne pierwotne umiejscowienia
 skóra
 Kościec
 OUN
 jądra
 tarczyca
 Różnicowanie !
Nowotwory wieku dziecięcego
Guzy nerek
Nephroblastoma (90%)
 często (10%-25%) wrodzone zaburzenia
rozwojowe
 brak tęczówki
 połowiczy przerost ciała
 wady rozwojowe narządu moczopłciowego
 znamiona barwnikowe i naczyniowe
 występowanie
 najczęściej u dzieci w wieku przedszkolnym
 90% przypadków poniżej 7 r.ż.
Nowotwory wieku dziecięcego
Guzy nerek
Nephroblastoma (90%)
Istotnie częściej występuje w zespołach takich jak:
 Z. Beckwitha-Wiedemanna: przepuklina pierścienia
pępkowego (omphalocele), przerost języka
(macroglossia), gigantyzm (macrosomia),
hepatomegalia, splenomegalia, hipoglikemia
 Z. Denysa-Drasha: pseudohermafrodytyzm, nefropatia
 Z. Perlmana: nadmierna wielkość ust (macrostomia),
spłaszczona twarzoczaszka, cofnięcie żuchwy, wady
układu moczopłciowego (hamartoma nerki)
 Z. WAGR: guz Wilmsa, brak tęczówki (aniridia),
wady wrodzone układu moczopłciowego, opóźnienie
umysłowe
 Z. Simpsona-Golabiego-Behmel: gigantyzm, rozszczep
podniebienia, wada serca i palce dodatkowe
Nowotwory wieku dziecięcego
Nephroblastoma
Objawy kliniczne
 Badalny guz (60-90%) szybko
zwiększający swoje rozmiary
 Gorączka
 Pogarszające się łaknienie
 Bóle brzucha
 Krwiomocz
Nowotwory wieku dziecięcego
Rabdomyosarcoma
Mięsak z mięśni poprzecznie
prążkowanych
 Najczęściej 2-5 r.ż.
 Umiejscowienia
 głowa i szyja
 tułów i kończyny
 narząd moczopłciowy
 Różnicowanie !
35%
35%
30%
„Dziś już wiesz, w czym myliłeś się
wczoraj, być może jutro obudzisz
się z nowym spojrzeniem na to, co
dziś wydaje się pewne ”
M. Maimonides
CHOROBY NOWOTWOROWE
U DZIECI SĄ WYZWANIEM
DLA WSZYSTKICH
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ