WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA POMOSTOWEGO
w ramach projektu „Kielecko – Ostrowiecki Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”
Data wpłynięcia wniosku
(wypełnia Stowarzyszenie
Integracja i Rozwój)
Numer wniosku
(wypełnia Stowarzyszenie
Integracja i Rozwój)
Nazwa przedsiębiorstwa
społecznego
Dane teleadresowe
przedsiębiorstwa społecznego
Numer KRS
Numer NIP
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
krzemiennykrag@koowes.pl
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
sir@koowes.pl
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
pestka@koowes.pl
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
cal@koowes.pl
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju w sprawie udzielania pomocy
de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych
z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata 2014-2020 z dnia 2.07.2015 r. (Dz. U. z
2015 r. poz.1073, oraz w oparciu o zapisy Regulaminu przyznawania środków finansowych
na stworzenie miejsca pracy w ramach projektu „Kielecko-Ostrowiecki Ośrodek Wsparcia
Ekonomii Społecznej”:
a) Wnosimy o przyznanie finansowego wsparcia pomostowego obejmującego pomoc
kapitałową na łączną kwotę w wysokości ............. PLN (słownie: ........................ PLN),
w formie comiesięcznej pomocy finansowej w wysokości:
............ PLN1 (słownie złotych: ..................................................................),
wypłacanej w okresie do 6 miesięcy od dnia zawarcia umowy o udzielenie
wsparcia pomostowego, na każdego nowozatrudnionego Pracownika
przedsiębiorstwa społecznego oraz
............ PLN2 (słownie złotych: ..................................................................),
wypłacanej w okresie od 7 do 12 miesiąca od dnia zawarcia umowy o udzielenie
wsparcia pomostowego, na każdego nowozatrudnionego Pracownika
przedsiębiorstwa społecznego.
b) Wnosimy o przyznanie wsparcia pomostowego w postaci wsparcia doradczego doradztwo biznesowe w minimalnym wymiarze 8 godzin (minimum 2 godziny/kwartał).3
c) Wnosimy o przyznanie wsparcia pomostowego w postaci wsparcia szkoleniowego –
szkolenie z tematyki funkcjonowania przedsiębiorstwa społecznego dla nowo
zatrudnianych Pracowników w wymiarze 16 godzin.4
Lp.
Imię i nazwisko osób uprawnionych do otrzymania
wsparcia pomostowego (zatrudnianych
Kwota wnioskowana
(nie więcej niż 12 000
Wnioskowana kwota kapitałowego wsparcia pomostowego nie może przekroczyć 1200 zł/mies.
i 7200 zł łącznie na każdego nowozatrudnionego pracownika przedsiębiorstwa społecznego przez
pierwsze 6 miesięcy od daty podpisania umowy o udzielenie wsparcia pomostowego.
1
Wnioskowana kwota kapitałowego wsparcia pomostowego nie może przekroczyć 800 zł/mies. i 4800
zł łącznie na każdego nowozatrudnionego pracownika przedsiębiorstwa społecznego w okresie od 7
do 12 miesiąca od daty podpisania umowy o udzielenie wsparcia pomostowego.
2
Wyłącznie przy składaniu pierwszego wniosku o przyznanie wsparcia pomostowego, przy każdym
następnym wniosku proszę wykreślić cały podpunkt b.
3
Wyłącznie w sytuacji, gdy pracownicy ci nie byli objęci dotychczas szkoleniem z tej tematyki. Jeśli
nie występuje zmiana pracownika, proszę wykreślić cały podpunkt c.
4
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
krzemiennykrag@koowes.pl
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
sir@koowes.pl
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
pestka@koowes.pl
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
cal@koowes.pl
w przedsiębiorstwie społecznym)
zł / osobę)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
RAZEM:
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
krzemiennykrag@koowes.pl
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
sir@koowes.pl
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
pestka@koowes.pl
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
cal@koowes.pl
Uzasadnienie
(należy uzasadnić potrzebę otrzymania wsparcia pomostowego oraz wskazać, w jaki
sposób wsparcie pomoże w prowadzeniu przedsiębiorstwa społecznego; nie należy
specyfikować wydatków, na które zostanie poniesione wsparcie pomostowe)
Jednocześnie oświadczamy, że nie korzystamy i nie będziemy korzystać z innych środków
publicznych na założenie i/lub przystąpienie i/lub zatrudnienie w spółdzielni socjalnej, w tym
zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach EFS
na pokrycie tych samych wydatków.
……………………………………………………………………………………………………………
Pieczątka przedsiębiorstwa społecznego i podpis osoby lub osób reprezentujących
miejscowość, data.................................
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
krzemiennykrag@koowes.pl
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
sir@koowes.pl
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
pestka@koowes.pl
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
cal@koowes.pl
Do niniejszego wniosku należy załączyć następujące dokumenty, o ile nie zostały załączone
do wniosku o przyznanie środków finansowych:
1. Karty zgłoszeniowe osoby fizycznej do projektu wypełnione przez kandydatów na
pracowników przedsiębiorstwa społecznego (załącznik nr 1 do wniosku) – dotyczy osób,
które nie wypełniały dotychczas tych dokumentów
2. Poświadczoną za zgodność z oryginałem kserokopię dokumentu potwierdzającego
zatrudnienie u Beneficjenta pomocy;
3. Oświadczenie o niezaleganiu ze składkami na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne
oraz o niezaleganiu z uiszczaniem podatków, podpisane przez osobę upoważnioną do
reprezentowania Beneficjenta pomocy (załącznik nr 2 do wniosku);
4. Zestawienie otrzymanej pomocy de minimis, obejmujące rok kalendarzowy, w którym
składany jest wniosek o przyznanie wsparcia pomostowego oraz dwa poprzedzające go
lata kalendarzowe (załącznik nr 3 do wniosku).
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
krzemiennykrag@koowes.pl
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
sir@koowes.pl
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
pestka@koowes.pl
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
cal@koowes.pl
Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie wsparcia pomostowego
KARTA ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ
Formularz zgłoszeniowy dla osób zatrudnianych w przedsiębiorstwie społecznym
Dane podstawowe
1.
Imię
2.
Nazwisko
3.
Płeć
4.
PESEL
Kobieta
Mężczyzna
Dane kontaktowe
5.
Województwo
6.
Kod pocztowy
7.
Poczta
8.
Powiat
9.
Gmina
10.
Miejscowość
11.
Ulica
12.
Numer domu
13.
Numer lokalu
14.
Telefon kontaktowy
15.
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Świętokrzyskie
Inne: ………………………………………………….
Niższe niż podstawowe
Podstawowe
16.
Gimnazjalne
Wykształcenie
Ponadgimnazjalne (średnie)
Policealne
Wyższe
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
krzemiennykrag@koowes.pl
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
sir@koowes.pl
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
pestka@koowes.pl
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
cal@koowes.pl
Pozostałe informacje dotyczące uczestnika
(udzielenie odpowiedzi na pytania od numeru 17 do 24 jest dobrowolne)
17.
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad
osobą zależną
Tak
Nie
18.
Jestem osobą niepełnosprawną
Tak
Nie
19.
Należę do mniejszości narodowej lub
etnicznej
Tak
Nie
20.
Jestem migrantem
Tak
Nie
21.
Jestem osobą bezdomną
Tak
Nie
Tak *
Nie
Przebywam w gospodarstwie domowym bez
osób pracujących
22.
*jeśli tak, to czy przebywam w gospodarstwie
domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu:
Tak
Nie
Nie
23.
Samotnie wychowuję dziecko / dzieci
Tak
24.
Jestem w innej niekorzystnej sytuacji
społecznej (innej niż wymienione powyżej)
Tak (jakiej?)……………………………………………………
Nie
Status osoby na rynku pracy
osoba bezrobotna lub
bierna zawodowo
W tym:
zarejestrowana w PUP / MUP
jako bezrobotna
zarejestrowana w PUP / MUP
jako poszukująca pracy
niezarejestrowana w PUP / MUP
osoba pracująca
W tym:
osoba zatrudniona w administracji samorządowej
osoba zatrudniona w administracji rządowej
osoba zatrudniona w organizacji pozarządowej
osoba samo zatrudniona (własna działalność gospodarcza)
osoba zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie (do 9 pracowników)
osoba zatrudniona w małym przedsiębiorstwie (10 – 49 pracowników)
osoba zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie (50 - 249 pracowników)
osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie (250 i więcej pracowników)
Osoba długotrwale bezrobotna
Wykonywany zawód: ………………………………………………………………………………………..
Osoba ucząca lub kształcąca się
Nazwa pracodawcy: ………………………………………………………………………………………….
Osoba nie ucząca się
………………………………………………………………………………………………………………………….
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
krzemiennykrag@koowes.pl
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
sir@koowes.pl
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
pestka@koowes.pl
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
cal@koowes.pl
Opis sytuacji uczestnika
(udzielenie odpowiedzi na wszystkie poniższe pytania nie jest wymagane)
Osoba lub rodzina korzystająca/e ze świadczeń z pomocy społecznej lub kwalifikujące
TAK
się do objęcia wsparciem pomocy społecznej
Osoba, o której mowa w art. 1 ust. 2 ustawy o zatrudnieniu socjalnym (czyli osoba:
niepełnosprawna, długotrwale bezrobotna, bezdomna, uzależniona od alkoholu,
TAK
narkotyków, innych środków odurzających, chora psychicznie, zwolniona z zakładu
karnego lub uchodźca)
Osoba przebywająca w pieczy zastępczej lub opuszczająca pieczę zastępczą oraz
TAK
rodzina przeżywająca trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych
Osoby nieletnia, wobec której zastosowano środki zapobiegania i zwalczania
TAK
demoralizacji i przestępczości
Osoba przebywająca w młodzieżowym ośrodku wychowawczym i młodzieżowym
TAK
ośrodku socjoterapii
Rodzina z dzieckiem z niepełnosprawnością, w której co najmniej jeden z rodziców lub
TAK
opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem
z niepełnosprawnością
Osoba zakwalifikowana do III profilu pomocy, zgodnie z ustawą o promocji
TAK
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
Osoba niesamodzielna ze względu na podeszły wiek, niepełnosprawność lub stan
TAK
zdrowia
TAK
Osoba korzystająca z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a, pouczony i świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą:
Zostałem/-am uprzedzony/-a o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy i oświadczam że informacje podane w niniejszej
karcie zgłoszeniowej odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminami dotyczącymi realizacji projektu i
akceptuję ich warunki.
Oświadczam, że jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie.
Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany, iż projekt jest współfinansowany ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji drogą telefoniczną lub elektroniczną.
Data
Podpis uczestnika
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
krzemiennykrag@koowes.pl
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
sir@koowes.pl
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
pestka@koowes.pl
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
cal@koowes.pl
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Kielecko – Ostrowiecki Ośrodek Wsparcia
Ekonomii Społecznej” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa
Świętokrzyskiego pełniący rolę Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020, mający siedzibę
przy Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt
2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe
są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Świętokrzyskiego na lata 2014-2020;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu „Kielecko – Ostrowiecki Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”,
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu;
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej,
beneficjentowi realizującemu projekt - Stowarzyszenie Integracja i Rozwój, ul.
Warszawska 27/1, 25-518 Kielce oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta
uczestniczą w realizacji projektu – Stowarzyszenie Centrum Wspierania Aktywności
Lokalnej CAL, ul. Paca 40, 04-386 Warszawa; Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania
„Krzemienny Krąg”, Bałtów 55, 27-423 Bałtów; „PEStka”, ul. Marszałka Piłsudskiego
36/20, 25-431 Kielce. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom
badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym
firmom realizującym na zlecenie IZ kontrole w ramach RPO WŚ;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
*
……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*
W przypadku osoby małoletniej, oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
krzemiennykrag@koowes.pl
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
sir@koowes.pl
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
pestka@koowes.pl
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
cal@koowes.pl
Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie wsparcia pomostowego
............................................................
.............................................
(nazwa i adres przedsiębiorstwa społecznego)
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE
O NIEZALEGANIU ZE SKŁADKAMI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I
ZDROWOTNE
Oświadczam, że …(nazwa przedsiębiorstwa społecznego) nie zalega z opłacaniem składek
na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz innych należności wymaganych odrębnymi
ustawami.
………………………………………………….
………………………………………………….
miejscowość, data
podpis osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania
przedsiębiorstwa społecznego,
OŚWIADCZENIE
O NIE ZALEGANIU Z UISZCZANIEM PODATKÓW
Oświadczam, że … (nazwa przedsiębiorstwa społecznego) nie zalega z uiszczaniem
podatków wobec Skarbu Państwa.
………………………………………………….
………………………………………………….
miejscowość, data
podpis osoby/osób upoważnione/-ych do reprezentowania
przedsiębiorstwa społecznego,
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
krzemiennykrag@koowes.pl
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
sir@koowes.pl
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
pestka@koowes.pl
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
cal@koowes.pl
Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie wsparcia pomostowego
Oświadczenie przedsiębiorstwa społecznego o wielkości otrzymanej pomocy de
minimis
Oświadczam, że … (nazwa przedsiębiorstwa społecznego) w okresie bieżącego roku
podatkowego oraz dwóch poprzednich lat podatkowych.
1. Otrzymało pomoc de minimis
2. Nie otrzymało pomocy de minimis
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi 1, przedstawiam zestawienie pomocy de minimis w
okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzednich lat podatkowych (jedynie w
przypadku zaznaczenia tej odpowiedzi proszę wypełnić poniższą tabelę)
Zestawienie pomocy de minimis w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch
poprzednich lat podatkowych:
Lp.
Organ udzielający
pomocy
Dzień
udzielenia
pomocy
Forma pomocy5
(dzień –
miesiąc - rok)
Wartość pomocy brutto
w PLN
w EUR
Razem:
………………………………………………….
………………………………………………….
miejscowość, data
podpis osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania
przedsiębiorstwa społecznego,
Pomoc de minimis może być udzielona w takiej formie jak: dotacja, ulga podatkowa, pożyczka, kredyt, umorzenie kredytu
lub pożyczki, dopłata do oprocentowania kredytu, gwarancja, poręczenie, odstąpienie od dochodzenia wierzytelności,
zaniechanie poboru podatku, umorzenie zaległości podatkowych, odsetek, opłat itp., rozłożenie na raty zapłaty podatku,
odsetek itp., odroczenie terminu płatności podatku, oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują
ich beneficjenta w stosunku do konkurentów.
5
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
krzemiennykrag@koowes.pl
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
sir@koowes.pl
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
pestka@koowes.pl
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
cal@koowes.pl
