Formularz
…………………………………………………………………
Nazwa podmiotu i komórki organizacyjnej
Lp.
Znak sprawy lub symbol klasyfikacyjny
Załącznik nr. 4
Spis zdawczo-odbiorczy nośników nr. ……
Oznaczenie nośnika
…………………………………………………………………………
Imię , nazwisko ,podpis pracownika przekazującego spis
…………………………………………………………………………………………………….
Imię, nazwisko, podpis kierownika komórki organizacyjnej
„odpowiadający za skład informatycznych nośników danych”
…………………………………………………………………………………………………….
Imię, nazwisko, podpis archiwisty
…………………………………………………………………………………………………….
Data przekazania spisu (przyjęcia nośnika)
Określenie typu
nośnika
Nr. seryjny nośnika
